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Questionnaire « Homme Clé »

Renseignez les champs de ce formulaire s'il vous plaît. Ensuite, un de nos courtiers va vous contacter dans les plus brefs délais afin de vous proposer un devis adapté à votre projet et à votre profil. Si vous avez un problème (parfois les ordinateurs Apple ne valident pas toujours le formulaire), ou si vous souhaitez faire part d'une particularité qui n'aurait pu être reflétée ici, appelez nous au +33 326 87 82 05, nous remplirons ensemble.

SOCIETE
 

Nom de la société * :

Forme juridique * :

Date de création * :

Chiffre d'affaires * :

Nombre de salariés :

Activité * :

ASSURÉ
 

Nom * :

Prénom * :

Date de naissance * :

Pays de résidence fiscale * :

Nationalité *

Email assuré * :

Téléphone de contact * :

Fumeur ? *

(NON si vous ne fumez plus depuis au moins 2 ans)

Statut :

Profession (intitulé exact du poste) * :

Déplacements professionnels en voiture

Voyages frequents à l'etranger pour le travail ?
(si oui, précisez : pays / ville / frequence annuelle )

LES GARANTIES

Objet de la prévoyance * :

Date à laquelle vous souhaitez être assuré(e) :

Capital décès à couvrir (€) * :

Garanties demandées

Revenus annuels nets de l'assuré(e) ? (€) *

Précisez si vous pensez devoir déclarer un risque spécifique :

Nom de la personne qui a recommandé Valorama ?

Nom de sa société / Origine du lien ?

Commentaire, exigence particulière, précisions sur l'objectif recherché...

 

A joindre ici pour un traitement rapide et précis de votre demande. (facultatif dans un premier temps)